Ανευρύσματα κοιλιακής αορτής ^Κύριο

Επιδημιολογία :. Το ανδρικό φύλο υπερέχει 3-8:1. Παρατηρείται 6πλάσια πιθανότητα διάγνωσης ανευρύσματος σε συγγενείς 1ου βαθμού ασθενούς με ΑΚΑ.

75% των ανευρυσμάτων είναι ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία στα πλαίσια απεικονιστικού ελέγχου για άλλη πάθηση.

Αιτιοπαθογένεια : Διαταραχές στο επίπεδο του κολλαγόνου (προσδίδει στοιβαρότητα στο αορτικό τοίχωμα) και της ελαστίνης.

• Το αορτικό τοίχωμα διατείνεται από την πίεση του αίματος

• Η αθηροσκλήρωση περιορίζει την θρεπτική υποστήριξη του αορτικού τοιχώματος

• Περιορίζεται το κολλαγόνο

• Αυξάνεται η ελαστίνη

• Οι μεταλοπρωτεϊνάσες αυξάνονται

• Γονιδιακή επίδραση

Παράγοντες κινδύνου :

• Κάπνισμα

• Κληρονομικότητα

• Ηλικία

• Αθηροσκλήρωση

• Άρρεν φύλο

• Υπέρταση

• Δυσλιπιδαιμία

• Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

• Διαβήτης (οι διαβητικοί προστατεύονται από την ανάπτυξη ΑΚΑ)

Επιπλοκές :

• Ρήξη

• Θρομβοεμβολικά συμβάματα

• Πίεση παρακείμενων δομών

Παράγοντες κινδύνου ρήξης ανευρύσματος :

• H αύξηση της διαμέτρου και η αρτηριακή υπέρταση αυξάνουν την τάση του τοιχώματος και άρα τον κίνδυνο ρήξης

• Υπάρχει ένα όριο (5-6 cm) πάνω από το οποίο ο κίνδυνος ρήξης αυξάνεται σημαντικά.

• Στεφανιαία νόσος, Καρδιακή ανεπάρκεια

• Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια

Ρυθμός έκπτυξης ΑΚΑ :

• Ο ρυθμός έκπτυξης των ΑΚΑ αυξάνεται καθώς αυξάνεται η διάμετρος τους

• ΑΚΑ διαμέτρου < 4 cm: ρυθμός έκπτυξης <10% ανά έτος

ΑΚΑ διαμέτρου 4-6 cm: ρυθμός έκπτυξης 10% ανά έτος

Έκβαση ρήξης ανευρύσματος :

• Ποσοστά θνητότητας ~80%

• 35% πεθαίνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο

• 35% πεθαίνουν στο νοσοκομείο

Κλινική Εικόνα σταθερού ΑΚΑ :

- Συνήθως ασυμπτωματικό, τυχαία διάγνωση (70-75%)

– Κοιλιακό αίσθημα παλμών

– Χρόνιο άτυπο κοιλιακό/οσφυϊκό άλγος

Κλινική Εικόνα ραγέντος ΑΚΑ :

– Πόνος

• Συνήθως αιφνίδιας έναρξης στην κοιλιά ή στην οσφύ

• Μπορεί να ακτινοβολεί στους γλουτούς, στις βουβώνες, στο όσχεο, στους όρχεις ή στο σκέλος

• Συνεχής ή κωλικοειδής

– Καταπληξία

– Σφύζουσα κοιλιακή μάζα

– Συγκοπτικό επεισόδιο

Οδηγίες διαγνωστικού ελέγχου (screening guidelines):

– U/S – Όλοι οι άνδρες > 65 ( > 55 όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό)

– U/S – Γυναίκες > 65 με οικογενειακό ιστορικό ή ιστορικό καπνίσματος

– Δεν απαιτείται επανέλεγχος εάν ο έλεγχος στην ηλικία των 65 δεν αναδείξει ΑΚΑ > 2.6εκ

– Έλεγχος ανά 3ετία σε ΑΚΑ 3-3.4εκ

– Ετήσιος έλεγχος σε ΑΚΑ 3.5-4.5εκ

– Έλεγχος ανά 6μηνο σε ΑΚΑ 4.5-5.4εκ

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ :

 - Όταν ο προβλεπόμενος κίνδυνος επιπλοκών υπερβαίνει τον προβλεπόμενο κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης. Τα ραγέντα ΑΚΑ χρήζουν επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης ενώ τα συμπτωματικά (επώδυνα) χρήζουν άμεσης χειρουργικής επέμβασης ανεξαρτήτως μεγέθους του ανευρύσματος ή της παρουσίας συνοδών νόσων. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με πολύ περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης.

Πλεονεκτήματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Επιβεβαιωμένη επέμβαση με κλινική επιτυχία και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τα τελευταία 40 χρόνια.

Μειονεκτήματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Ευρεία λαπαροτομία

• 30–90 λεπτά αποκλεισμός αορτής

• Μεγάλη διάρκεια επέμβασης

• Διεγχειρητικές επιπλοκές

• Μετεγχειρητικές επιπλοκές

• 1–2 μέρες ΜΕΘ

• 7–14 ημέρες νοσηλείας, 4–6 εβδ. ανάρρωσης

• Μετεγχειρητικές κήλες:

Mακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης :

• Χωρίς καμία επανεπέμβαση

5 έτη 91%, 10 έτη 86%, 15 έτη 72%

• Χωρίς αγγειακή επανεπέμβαση

5 έτη 93%, 10 έτη 88%, 15 έτη 72%

• Ποσοστά επιβίωσης

5 έτη 66%, 10 έτη 39%, 15 έτη 18%

Πλεονεκτήματα ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ (EVAR) :

• Ελάχιστα επεμβατική

• Αποφυγή Γεν. Αναισθησίας

• Μειωμένος κίνδυνος περιεγχειρητικού θανάτου

• Ταχεία ανάρρωση

 Μειονεκτήματα ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ :

Επιπλοκές και επανεπεμβάσεις

• Ενδοδιαφυγή, μετατόπιση, λανθασμένη τοποθέτηση, απόσπαση τμημάτων μοσχεύματος καθώς και στένωση/απόφραξη νεφρικών/λαγονίων αρτηριών.

Συνοψίζοντας…

η ενδαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα με τεκμηριωμένη περιεγχειρητική θνητότητα < 3% και ποσοστό μετατροπής σε ανοιχτή επέμβαση < 2%.

Επείγoυσα ενδαγγειακή αποκατάσταση μπορεί να διενεργηθεί σε ραγέντα ΑΚΑ, υπό την προυπόθεση ότι έχουν συμβατή ανατομία.

Γράφει ο Κωνσταντίνος Ξηρομερίτης MD, PhD, MSc – Aγγειοχειρουργός