Επιστημονική τοποθέτηση της Εθνικής Επιστημονικής Επιτροπής Διαχείρισης και Ελέγχου της Ευλογιάς των Αιγοπροβάτων σε έκθεση της EFSA ^Κύριο

Εκτιμούμε ιδιαίτερα τη συνεισφορά αυτή και την προσπάθεια που κατέβαλαν οι εμπειρογνώμονες της EFSA.

Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις σημαντικές συνέπειες για τη λήψη αποφάσεων και τη διαχείριση που απορρέουν από τα συμπεράσματα της έκθεσης, θα θέλαμε να διατυπώσουμε ορισμένες παρατηρήσεις ως προς τη μεθοδολογία και τη βάση τεκμηρίωσης της ανάλυσης. Οι παρατηρήσεις παρουσιάζονται στις επόμενες ενότητες, ενώ σε κάθε ενότητα αναδεικνύονται συγκεκριμένα οι αναφορές αυτές στην έκθεση τηςEFSA.

Ως αρχική παρατήρηση, θα θέλαμε να επισημάνουμε δύο βασικούς περιορισμούς που πλαισιώνουν κάθε συζήτηση για τον εμβολιασμό έναντι της ευλογιάς των αιγοπροβάτων (SGP) στην Ευρωπαϊκή Ένωση:

1. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (European Medicine Agency—EMA) ζητήθηκε να γνωμοδοτήσει· ωστόσο, επί του παρόντος δεν υπάρχουν εμβόλια έναντι της SGP που να είναι εγκεκριμένα στην ΕΕ και, ως εκ τούτου, δεν είναι διαθέσιμα άμεσα δεδομένα σε επίπεδο συγκεκριμένων προϊόντων για τη χρήση τους υπό συνθήκες ΕΕ (σελίδα 5, γραμμές 11-13). Με άλλα λόγια, δεν υπάρχουν δεδομένα από τη χρήση εμβολίων σε περιοχές που δεν είναι ενδημικές και από τη χρήση τους σε ευρωπαϊκές φυλές προβάτων. Στοιχεία υπάρχουν από τη χρήση τους μόνο σε φυλές προβάτων τρίτων χωρών.
2. Επιπλέον, δεν υπάρχουν εμπορικά διαθέσιμα εμβόλια έναντι της SGP που να ενσωματώνουν δυνατότητα DIVA (διαφοροποίηση μολυσμένων από εμβολιασμένα ζώα) (σελίδα 8, γραμμές 19-21).

Τα δύο αυτά στοιχεία συνιστούν ουσιώδεις περιορισμούς της διαθέσιμης τεκμηρίωσης για χρήση σε συνθήκες πεδίου εντός ΕΕ και έχουν άμεσες επιπτώσεις στην επιτήρηση και στο καθεστώς απαλλαγής από τη νόσο. 

1. Ζητήματα επιδημιολογικής μοντελοποίησης

Λαμβάνοντας υπόψη τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της εξάπλωσης της ευλογιάς των αιγοπροβάτων στην Ελλάδα, τονίζουμε τις ανησυχίες που ήδη επισημαίνονται και στην ίδια την έκθεση της EFSA, και συγκεκριμένα ότι η προσέγγιση μοντελοποίησης που βασίζεται σε «kernel» μετάδοσης δεν αποτυπώνει επαρκώς την πολυπλοκότητα της εθνικής επιδημιολογικής δυναμικής και, συνεπώς, έχει περιορισμένη αξία για την αξιολόγηση εμβολιαστικών στρατηγικών σε επίπεδο χώρας(Σελίδα 7 (γραμμές 7-19),σελίδα 36 (γραμμές 19-26) και σελίδα 37 (γραμμές 2-10)). Για την Ελλάδα, χρησιμοποιήθηκε ένα απλό μοντέλο περιγραφικής χωρο-χρονικής ανάλυσης. Άλλωστε, αποτυπώνεται ξεκάθαρα στους Όρους Εντολής(TermsofReference), το γεγονός ότι οι στρατηγικές εμβολιασμού περιορίζονται σε περιοχές της Βουλγαρίας (σελίδα 4, γραμμή 40). Αυτό οφείλεται στους ακόλουθους παράγοντες, οι οποίοι σε μεγάλο βαθμό αναγνωρίζονται ήδη στην έκθεση: 

• Η χωρική κατανομή των εστιών στην Ελλάδα χαρακτηρίζεται από πολλαπλές, γεωγραφικά διακριτές συστάδες, με ετερογενή χρονικά και χωρικά πρότυπα (όπως αποτυπώνεται στο Σχήμα 10). Αυτή η ετερογένεια καθιστά ιδιαίτερα δύσκολη την εκτίμηση ενός ισχυρού και αντιπροσωπευτικού πυρήνα μετάδοσης.

• Η σύνθετη γεωγραφία της Ελλάδας, με εκτεταμένες ορεινές περιοχές και μεγάλο αριθμό νησιών, εισάγει σημαντικά φυσικά εμπόδια στη διασπορά της νόσου, τα οποία δεν λαμβάνονται επαρκώς υπόψη από απλά μοντέλα που βασίζονται αποκλειστικά στην απόσταση.

Η Ελληνική πλευρά, υπό το συντονισμό του Προέδρου της Εθνικής Επιστημονικής Επιτροπής για την Ευλογιά, Καθηγητή και Πρύτανη Χαράλαμπου Μπιλλίνη, και σε συνεργασία με επιστήμονες του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας έχει εκπονήσει μοντελοποίηση της επιζωοτίας με τη χρήση στατιστικού μοντέλου δύο σταδίων (Hurdlemodel), το οποίο διαχωρίζει τον κίνδυνο της μόλυνσης (πιθανότητα εμφάνισης κρουσμάτων σε μια περιοχή) από τη σοβαρότητα της νόσου (ποσοστό του συνολικού ζωικού πληθυσμού που θανατώνεται), συνυπολογίζοντας τον ρόλο της γεωγραφικής γειτνίασης και της χρονικής εξέλιξης. Το μοντέλο παρέχει δυναμική πρόβλεψη της πραγματικής αποτελεσματικότητας των μέτρων και μπορεί να προσαρμοστεί για να αξιολογήσει σενάρια εμβολιασμών ή άλλων περιορισμών. 

2. Ορθότητα αρχικού ερωτήματος που τίθεται στη βιβλιογραφική αναζήτηση.

Στο Κεφ. 3.1.1 (σελίδα 8, γραμμή 22), η βιβλιογραφική αναζήτηση τίθεται με ερώτημα: “How do different vaccine types reduce morbidity and mortality rates in sheep and goat populations exposed to sheep pox virus?”Επισημαίνουμε ότι το συγκεκριμένο ερώτημα, όπως διατυπώνεται, δεν είναι πλήρως ευθυγραμμισμένο ούτε με το ενωσιακό πλαίσιο ελέγχου για τη νόσο, ούτε με το ίδιο το εννοιολογικό πλαίσιο αξιολόγησης που θέτει η EFSA στους Όρους Εντολής (Terms of Reference). 

1. Ασυμφωνία με τους Όρους Εντολής (Terms of Reference) της EFSA.
   Στους Terms of Reference (σελίδα 4, γραμμές 26-27), η EFSA περιγράφει την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των εμβολίων με όρους που περιλαμβάνουν μείωση της ευαισθησίας σε λοίμωξη και/ή νόσο (reducedsusceptibilitytoinfection/disease) και μείωση της λοιμογονικότητας/αποβολής του ιού και της μετάδοσης (infectiousness/virusshedding/transmission). Ωστόσο, το ερώτημα της βιβλιογραφικής αναζήτησης περιορίζεται στο εάν και πώς τα εμβόλια μειώνουν τηνοσηρότητα και τη θνησιμότητα, δηλαδή σε κλινικές εκβάσεις μόνο, εισάγοντας έτσι έναν περιορισμό που μπορεί να οδηγήσει σε μη αντιπροσωπευτική επιλογή μελετών και σε συμπεράσματα που δεν καλύπτουν το πλήρες φάσμα των κρίσιμων εκβάσεων (outcomes) για τον έλεγχο της νόσου.
2. Ακαταλληλότητα νοσηρότητας/θνησιμότητας (morbidity/mortality) ως κύριων τελικών σημείων (endpoints) υπό καθεστώς εκρίζωσης - “stamping-out” στην ΕΕ.

Η ευλογιά των αιγοπροβάτων αντιμετωπίζεται στο ενωσιακό πλαίσιο ως νόσημα που απαιτεί καθεστώς άμεσης εκρίζωσης, με βασικό μέτρο τη θανάτωση του συνόλου των ζώων στην προσβεβλημένη εκμετάλλευση. Υπό αυτό το πλαίσιο, δείκτες όπως η νοσηρότητα/θνησιμότητα σε επίπεδο κοπαδιού δεν αποτελούν τον πλέον επιχειρησιακά κατάλληλο πρωτεύοντα δείκτη αξιολόγησης, διότι η εφαρμογή των υποχρεωτικών μέτρων διακόπτει την φυσική εξέλιξη της νόσου μόλις υπάρξει κλινική υποψία/επιβεβαίωση. Κατά συνέπεια, η εστίαση στη νοσηρότητα/θνησιμότητα morbidity/mortality ως κύριο ερώτημα μπορεί να μην αντανακλά την πραγματική λογική και ανάγκη λήψης αποφάσεων υπό ενωσιακές συνθήκες εκρίζωσης.

1. Κρίσιμη διάσταση: υποκλινική λοίμωξη και αξιολόγηση πρόληψης της μόλυνσης “infectionprevention”.
   Ένα ζώο μπορεί να μολυνθεί χωρίς να εμφανίσει κλινικά συμπτώματα. Επομένως, η αξιολόγηση των εμβολίων που βασίζεται κυρίως σε κλινικά τελικά σημεία (endpoints - νοσηρότητα/θνησιμότητα) ενδέχεται να υποεκτιμά την πιθανότητα “σιωπηρής” κυκλοφορίας του ιού και να μην απαντά στο καίριο ερώτημα πολιτικής κατά πόσο ο εμβολιασμόςπρολαμβάνει τη μόλυνσηκαι/ήμειώνει τη μετάδοση.

Με βάση τα ανωτέρω, θα έπρεπενα αναδιατυπωθεί το ερώτημα της βιβλιογραφικής αναζήτησης και ο σαφής προσδιορισμός των πρωτευόντων αποτελεσμάτων ώστε να περιλαμβάνουν, πέραν των κλινικών εκβάσεων, και:

(α) την πρόληψη μόλυνσης (με ιολογικά/ορολογικά κριτήρια), και
(β) τη μείωση αποβολής ιού/λοιμογονικότητας και την επίδραση στη μετάδοση.

Με αυτόν τον τρόπο, η αξιολόγηση θα είναι συνεπής με τους ίδιους τους Όρους Εντολής(Terms of Reference) της EFSA και ταυτόχρονα περισσότερο χρήσιμη για τη λήψη αποφάσεων σε περιβάλλον εκρίζωσης που εφαρμόζεται στην Ευρωπαϊκή Ένωση.

3. Βάση τεκμηρίωσης σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των εμβολίων 

Η αξιολόγηση των ενδεχόμενων εμβολιαστικών στρατηγικών βασίζεται κυρίως σε βιβλιογραφικά δεδομένα και σε πειραματικές δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν από το ενωσιακό εργαστήριο αναφοράς (EURL) για την ευλογιά των αιγοπροβάτων.. Παρότι το έργο αυτό είναι πολύτιμο, υπάρχουν αρκετά κρίσιμα κενά και περιορισμοί που χρήζουν προσοχής.

α) Ειδικότητα αποτελεσματικότητας ανά είδος

Οι διαθέσιμες μελέτες αναφέρουν σχετικά ευνοϊκά αποτελέσματα στις αίγες (σελίδα 11, γραμμές 4-11 και γραμμές 39-42)· ωστόσο, παρατηρείται σημαντική έλλειψη στοιχείων ειδικά για τα πρόβατα. Στην τρέχουσα ελληνική επιζωοτία, οι εστίες αφορούν αποκλειστικά πρόβατα, ενώ έχει καταγραφεί μόνο μία εστία σε αίγες. Αυτό υποδηλώνει έντονα ότι οι αίγες εμφανίζουν εγγενώς μεγαλύτερη ανθεκτικότητα στη φυσική μόλυνση τουλάχιστον από το συγκεκριμένο στέλεχος του ιού. Κατά συνέπεια, η μειωμένη αποβολή του εμβολιακού ιού και η αυξημένη προστασία που παρατηρείται στις αίγες μπορεί να αντανακλούν ανθεκτικότητα του είδους και όχι την αποτελεσματικότητα του εμβολίου καθαυτή. 

β) Ευαισθησία φυλών

Στην Ενότητα 3.1.1.1 (“Outcome on morbidity and mortalityreduction”) (σελίδα 9, γραμμές 4-5) αναφέρεται ότι τα ζώντα εξασθενημένα εμβόλια “consistentlyreducemorbidity and mortalitytonearzero in vaccinatedindigenousbreeds”. Επισημαίνουμε ότι ο όρος indigenousbreeds στις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες αφορά τις αυτόχθονες/τοπικές φυλές των τρίτων χωρών όπου πραγματοποιήθηκαν οι μελέτες και τα πειράματα, και όχι ευρωπαϊκές φυλές. Αυτό έχει ουσιαστική σημασία, διότι στην ΕΕ δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα κλινικών δοκιμών πεδίου για τις ευρωπαϊκές (και ειδικά τις ελληνικές) φυλές προβάτων/αιγών· συνεπώς δεν είναι τεκμηριωμένο ότι τα ίδια επίπεδα “σχεδόν μηδενικής” νοσηρότητας/θνησιμότητας θα αναπαράγονταν υπό ευρωπαϊκές συνθήκες ή σε ευρωπαϊκούς γενετικούς πληθυσμούς. Κατά συνέπεια, τα συμπεράσματα για “indigenousbreeds” δεν θα πρέπει να μεταφέρονται άκριτα ως αναμενόμενα για τις ευρωπαϊκές φυλές, χωρίς ειδική τεκμηρίωση ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. 

Η ίδια η EFSA αναγνωρίζει ότι ορισμένες μελέτες καταδεικνύουν υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα σε εξωτικές φυλές, όπως οι αίγες Saanen και Murcia-Granada, μετά τη χορήγηση κλασικών ζώντων εξασθενημένων εμβολίων (σελίδα 11, γραμμές 11-16). Ελλείψει κλινικών δοκιμών σε ελληνικές φυλές προβάτων ή άλλους καθαρόαιμους πληθυσμούς, η χρήση αυτών των εμβολίων ενέχει ουσιώδη κίνδυνο ανεπιθύμητων εκβάσεων, οι οποίες θα μπορούσαν να υπονομεύσουν, αντί να ενισχύσουν, τις προσπάθειες ελέγχου της νόσου (σελίδα 12, γραμμές 5-6 και γραμμές 10-11). 

γ) Αποβολή / απέκκριση ιού (virusshedding)

Σε σχέση με το ζήτημα της αποβολής/απέκκρισης ιού (virusshedding), σημειώνεται ότι στην έκθεση αναφέρεται πως δύο εργασίες κατέγραψαν παρουσία αποβολής ιού, όπως αυτή τεκμηριώθηκε μέσω θετικής απομόνωσηςκαι ανίχνευσης του ιού της ευλογιάς αιγοπροβάτων (SGP) (σελίδα 11, γραμμές 25-26). Η διαπίστωση αυτή είναι κρίσιμη, διότι επιβεβαιώνει ότι — υπό ορισμένες συνθήκες — τα ζώντα εξασθενημένα (liveattenuated) εμβόλια ενδέχεται να συνοδεύονται από απέκκριση/κυκλοφορία εμβολιακού ιού, με δυνητικές επιπτώσεις στη βιοασφάλεια και στη στρατηγική εκρίζωσης.

Παράλληλα, η έκθεση επισημαίνει ότι τα αδρανοποιημένα (inactivated) εμβόλια «δεν ενέχουν κίνδυνο απέκκρισης ιού» “posenorisk of shedding” (σελίδα 11, γραμμές 31-32), γεγονός που τα καθιστά προτιμότερα για ζώνες απαλλαγμένες από νόσο και για ευαίσθητους πληθυσμούς. Η σύσταση αυτή υπογραμμίζει, εμμέσως αλλά σαφώς, ότι ο κίνδυνος αποβολής/διασποράς αφορά πρωτίστως τα ζώντα εμβόλια και ότι η χρήση τους δεν είναι ουδέτερη επιλογή σε περιοχές χωρίς κυκλοφορία του ιού ή σε πληθυσμούς υψηλής ευαισθησίας.

Συνεπώς, σε περιβάλλον όπου ο στόχος είναι η εκρίζωση και η διατήρηση/ανάκτηση καθεστώτος απαλλαγής, η πιθανότητα απέκκρισης του ιού από ζώντα εξασθενημένα εμβόλια θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ουσιώδης παράμετρος κινδύνου, ιδίως ως προς: (α) την πιθανότητα εισαγωγής εμβολιακού ιού σε καθαρές περιοχές, (β) τη δυσχέρεια επιτήρησης και ιχνηλάτησης ειδικά ελλείψειεμβολίου DIVA, και (γ) την υπονόμευση της εμπιστοσύνης και της συμμόρφωσης στο πεδίο. 

δ) Περιορισμοί της υπάρχουσας τεκμηρίωσης

Όπως υπογραμμίζεται στην έκθεση, πολλές από τις διαθέσιμες μελέτες είναι περιορισμένης κλίμακας, ανεπαρκώς τεκμηριωμένες ή διαθέσιμες μόνο ως περιλήψεις, γεγονός που περιορίζει την αξιολόγηση πιθανής μεροληψίας και τη γενικευσιμότητα των συμπερασμάτων. Η EFSA ορθώς επισημαίνει την ανάγκη για μεγάλης κλίμακας, τυχαιοποιημένες δοκιμές πεδίου καθώς και οικονομικές αξιολογήσεις. Επιπλέον, παράγοντες όπως υπερδοσολογία, καταπόνηση ή εσφαλμένη χορήγηση — συνθήκες πιθανότερες σε πραγματικό περιβάλλον — έχουν συσχετιστεί με αποβολές και παροδική ανίχνευση του εμβολιακού ιού (σελίδα 12, γραμμές 1-3).

Περιβαλλοντικοί και διαχειριστικοί στρεσογόνοι παράγοντες δεν αποτυπώνονται επαρκώς σε εργαστηριακές συνθήκες. Σημαντικό είναι το συμπέρασμα της ίδιας της EFSA (σελίδα 12, γραμμές 13-14) ότι είναι πραγματικά άγνωστο τι θα συμβεί με τον εμβολιασμό και ότι θα πρέπει να προηγηθεί μια πρωταρχική δοκιμαστική χρήση του εμβολίου. Είναι προφανές ότι το συμπέρασμα αυτό δεν υποδηλώνει πρόταση στρατηγικής για την εξάλειψη του νοσήματος. Τέλος, με βάση τα ίδια λεγόμενα της έκθεσης EFSA, κάποια εμβόλια προσφέρουν τη μέγιστη ασφάλεια και κάποια τη μέγιστη αποτελεσματικότητα (σελίδα 15, γραμμές 9-10). Δε φαίνεται να υπάρχει ξεκάθαρη επιλογή αυτή τη στιγμή σε ένα εμβόλιο που να συνδυάζει αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.  

4. Πειραματικές δοκιμές του ενωσιακού εργαστηρίου αναφοράς (EURL)

Όσον αφορά τις δοκιμές του ενωσιακού εργαστηρίου αναφοράς (EURL), αναφέρεται ότι οι λεπτομέρειες της εργασίας που διεξήχθη θα δημοσιευθούν σύντομα, γεγονός που δε μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε στην παρούσα φάση τα αποτελέσματα (σελίδα 12, γραμμές 21-22). Επίσης στον Πίνακα 2 (σελίδα 13) αναφέρεται στην υποσημείωση (c) ότι η διάρκεια της ρινικής απέκκρισης ιού δεν μπορεί να εκτιμηθεί σωστά, αφού τα ζώα θανατώνονται, λόγω της πολιτικής εκρίζωσης με θανάτωση(stampingoutpolicy). Άρα δεν έχουμε δεδομένα διάρκειας της ρινικής απέκκρισης ιού. Εδώ εντοπίζεται μια αντίφαση με τα δεδομένα του Πίνακα σχετικά με τη ρινική απέκκριση του ιού και την ασφάλεια του εμβολίου που αναφέρεται παρακάτω (σελίδα 14, γραμμές 8-12). Βασιζόμαστεστα δεδομένα του Πίνακα 2 και όχι στην επεξήγηση ότι ήταν βραχυπρόθεσμη η διάρκεια ρινικής απέκκρισης ιού. Άλλωστε, η ύπαρξη περιορισμένων δεδομένων σχετικά με την απέκκριση του ιού αναγνωρίζεται ξανά στη μελέτη της EFSA (σελίδα 14, γραμμές 31-32).

Στην ενότητα 3.1.3.2 όπου αναφέρεται η έκθεση EFSA στην αποτελεσματικότητα (efficacy) των εμβολίων και περιγράφει επιμόλυνση με «ιό πρόκληση», καταλήγει ότι η πρόκληση(challenge) θεωρήθηκε ότι έχει αυστηρούς περιορισμούς “highlystringent” (λόγω υψηλής λοιμογόνου δύναμης στελέχους, υψηλής δόσης ενοφθαλμισμού και ενδοδερμικής χορήγησης) και, κατά συνέπεια, ότι η νοσηρότητα/θνησιμότητα στα εμβολιασμένα ζώα θεωρείται το χειρότερο σενάριο “worst-casescenario”, με την περαιτέρω υπόθεση ότι σε συνθήκες πεδίου “underfieldconditions” η πρόκληση θα είναι ηπιότερη και άρα η εμβολιακή αποτελεσματικότητα πιθανώς υψηλότερη (σελίδα 14, γραμμές 21-25), επισημαίνουμε ότι η υπόθεση αυτή δεν είναι κατ’ ανάγκη τεκμηριωμένη και ενδέχεται να είναι αισιόδοξη για τις πραγματικές συνθήκες εκτροφής.

Συγκεκριμένα, στις συνθήκες πεδίου τα ζώα εκτίθενται συχνά σε πολλαπλούς στρεσογόνους παράγοντες (π.χ. μετακινήσεις, συνωστισμός, θερμική καταπόνηση, διατροφικές μεταβολές, παρασιτισμούς / συννοσηρότητες, χειρισμούς, τοκετούς/γαλουχία), καθώς και σε ετερογένεια ως προς την κατάσταση υγείας και το επίπεδο ανοσολογικής επάρκειας. Παράγοντες αυτού του τύπου μπορούν να μειώσουν την ανοσολογική απόκριση, να υποβαθμίσουν την πραγματική αποτελεσματικότητα και να αυξήσουν τη μεταβλητότητα των εκβάσεων, σε σχέση με ελεγχόμενες πειραματικές συνθήκες.Επιπλέον, η “έκθεση” σε πεδίο δεν είναι απαραίτητα χαμηλότερης έντασης: μπορεί να περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες ή παρατεταμένες εκθέσεις, πολλαπλές επαφές, καθώς και συνθήκες που ευνοούν τη μετάδοση (π.χ. κοινές εγκαταστάσεις, εξοπλισμός, ανθρώπινη/οχηματική διασπορά).

Συνεπώς, δεν είναι ασφαλές να θεωρείται εκ προοιμίου ότι η πρόκληση στο πεδίο θα είναι ηπιότερη ή ότι η αποτελεσματικότητα θα είναι «ακόμη καλύτερη». Για τους λόγους αυτούς, προτείνεται η διατύπωση να μετριαστεί και να αποτυπωθεί ως υπόθεση που απαιτεί επιβεβαίωση, με ρητή αναφορά στην ανάγκη για μεγάλες, καλά σχεδιασμένες δοκιμές πεδίου (σε συνθήκες πραγματικής εκτροφής και για τις σχετικές φυλές), πριν εξαχθούν συμπεράσματα περί ανώτερης αποτελεσματικότητας υπό συνθήκες πεδίου (fieldconditions στις εκτροφές).

Τέλος, στα συμπεράσματα και τις συστάσεις της EFSA, βλέπουμε ξεκάθαρα (σελίδα 38, γραμμή 38) ότι θα πρέπει να γίνουν δοκιμές με προκαταρκτική χρήση εμβολίων για να δούμε τη συμβατότητά τους με τις τοπικές συνθήκες, κάτι που δεν έχει φυσικά πραγματοποιηθεί.

5. Ρυθμιστικές και τεχνικές παράμετροι

• Καθεστώς έγκρισης:Όπως αναφέρεται σαφώς στην Ενότητα 1.2 της έκθεσης, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) έχει επισημάνει ότι δεν υπάρχουν κεντρικά εγκεκριμένα εμβόλια για την SGP ούτε εμβόλια εγκεκριμένα μέσω αποκεντρωμένων διαδικασιών (σελίδα 5, γραμμές 11-13). Κατά συνέπεια, δεν υπάρχουν διαθέσιμα άμεσα δεδομένα ανά προϊόν, και οι εμπειρογνώμονες της EFSA δεν προβαίνουν σε αξιολογήσεις που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε συστάσεις κτηνιατρικών φαρμακευτικών προϊόντων βάσει του Άρθρου 110(2) του Κανονισμού (ΕΕ) 2019/6 (σελίδα 5, γραμμές 40-41).

• Έλλειψη δυνατότητας DIVA:Τα διαθέσιμα εμβόλια δεν επιτρέπουν τη διάκριση μεταξύ μολυσμένων και εμβολιασμένων ζώων (DIVA), γεγονός που συνιστά μείζονα περιορισμό τόσο για την επιτήρηση όσο και για το εμπόριο (σελίδα 8, γραμμές 19-21).

• Επιχειρησιακή εφαρμοσιμότητα περιορισμών μετακίνησης μετά τον εμβολιασμό: Ένα πρόσθετο ζήτημα αφορά τη δυνατότητα εφαρμογής εμβολιαστικών στρατηγικών που απαιτούν αυστηρό περιορισμό των κοπαδιών εντός των εκμεταλλεύσεων για περίοδο 21 ημερών μετά από κάθε εμβολιασμό ή αναμνηστική δόση. Η ανάγκη περιορισμού των κοπαδιών φαίνεται ξεκάθαρα στη μελέτη EFSA (σελίδα 14: γραμμές 13-16, σελίδα 15: γραμμές 4-5 και σελίδα 39: γραμμές 10-12). Στο ελληνικό παραγωγικό σύστημα, τέτοιοι παρατεταμένοι περιορισμοί δημιουργούν σημαντικές πρακτικές δυσκολίες.Η επαναλαμβανόμενη εφαρμογή περιόδων 21 ημερών περιορισμού θα ήταν εξαιρετικά δύσκολο να εφαρμοστεί με συνέπεια σε πληγείσες και ζώνες κινδύνου. Τέτοιες απαιτήσεις ενδέχεται να οδηγήσουν σε μειωμένη συμμόρφωση, προβλήματα ευζωίας και απρόβλεπτες κοινωνικοοικονομικές συνέπειες, υπονομεύοντας τελικά την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού ως μέτρο ελέγχου. Επιπλέον, οι επιχειρησιακοί αυτοί περιορισμοί δεν ενσωματώνονται ρητά στις παραδοχές του μοντέλου, γεγονός που μπορεί να οδηγεί σε υπερεκτίμηση της πρακτικής αποτελεσματικότητας των εμβολιαστικών στρατηγικών.

6. Επιπτώσεις στην επιτήρηση και στο καθεστώς απαλλαγής

Ο μαζικός εμβολιασμός θα υπονόμευε σοβαρά την επιδημιολογική επιτήρηση. Οι ορολογικές εξετάσεις θα ανίχνευαν αντισώματα χωρίς δυνατότητα διάκρισης εάν προέρχονται από φυσική μόλυνση ή από εμβολιασμό. Αυτό θα δυσχέραινε σημαντικά την ανίχνευση νέων εστιών σε εμβολιασμένους πληθυσμούς και θα περιέπλεκε την μελλοντική πιστοποίηση καθεστώτος απαλλαγής σε εθνικό και ενωσιακό επίπεδο.

7. Υπολειπόμενοι κίνδυνοι

Επιστημονικές αξιολογήσεις έχουν επίσης επισημάνει τους θεωρητικούς κινδύνους που σχετίζονται με ζώντα εξασθενημένα εμβόλια, συμπεριλαμβανομένης της πιθανής επανενεργοποίησης ή μετάλλαξης του εμβολιακού στελέχους και της κυκλοφορίας του στο περιβάλλον. Τυχόν τέτοια ανεπιθύμητα συμβάντα θα επιδείνωναν, αντί να μετρίαζαν, την παρούσα επιδημιολογική κατάσταση.

Για γεωγραφικές περιοχές όπου ο ιός δεν έχει ανιχνευθεί ποτέ ή όπου η ανίχνευση συνέβη πριν από περισσότερο από ένα έτος χωρίς υποτροπή, θα απαιτείτο περαιτέρω αιτιολόγηση και τεκμηρίωση της αναγκαιότητας εμβολιασμού.

Ελπίζουμε ότι οι παρατηρήσεις αυτές θα συμβάλουν εποικοδομητικά στον συνεχιζόμενο επιστημονικό διάλογο και θα υποστηρίξουν τη λήψη τεκμηριωμένων αποφάσεων προσαρμοσμένων στις ιδιαίτερες επιδημιολογικές και επιχειρησιακές συνθήκες της Ελλάδας.

Συμπέρασμα

Συνολικά, η παρούσα ανάλυση αναδεικνύει ότι, παρά τη σημαντική επιστημονική συμβολή της έκθεσης της EFSA στη συστηματική αποτύπωση της διαθέσιμης γνώσης, εξακολουθούν να υφίστανται ουσιώδεις αβεβαιότητες και περιορισμοί που καθιστούν την ευρεία ή συστηματική χρήση εμβολιασμού έναντι της ευλογιάς των αιγοπροβάτων (SGP) στην Ελλάδα επιστημονικά και επιχειρησιακά επισφαλή στο παρόν στάδιο.

Η απουσία εγκεκριμένων εμβολίων στην ΕΕ, η έλλειψη δυνατοτήτων DIVA, τα περιορισμένα και ετερογενή δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας σε ευρωπαϊκές – και ειδικότερα ελληνικές – φυλές, καθώς και οι ενδείξεις πιθανής αποβολής εμβολιακού ιού από ζώντα μειωμένης λοιμογόνου δύναμης εμβόλια, συνιστούν κρίσιμους παράγοντες κινδύνου για την επιτήρηση, το καθεστώς απαλλαγής και την αξιοπιστία των μέτρων εκρίζωσης.

Παράλληλα, οι μεθοδολογικοί περιορισμοί της επιδημιολογικής μοντελοποίησης, η μη πλήρης ευθυγράμμιση της βιβλιογραφικής αναζήτησης με τα επιχειρησιακά ερωτήματα του ενωσιακού πλαισίου εκρίζωσης και οι πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής παρατεταμένων περιορισμών μετακίνησης στο ελληνικό παραγωγικό σύστημα, υποδηλώνουν ότι τα αποτελέσματα της μοντελοποίησης δεν μπορούν να μεταφραστούν άμεσα σε εφαρμόσιμη στρατηγική πολιτικής.

Υπό το πρίσμα αυτό, ο εμβολιασμός δεν μπορεί επί του παρόντος να θεωρηθεί ώριμο ή ουδέτερο εργαλείο ελέγχου της SGP στην Ελλάδα, ιδίως σε περιβάλλον όπου ο πρωταρχικός στόχος παραμένει η ταχεία εκρίζωση και η διατήρηση ή ανάκτηση καθεστώτος απαλλαγής από τη νόσο. Οποιαδήποτε μελλοντική εξέταση εμβολιαστικών στρατηγικών θα πρέπει να προηγείται από στοχευμένες, καλά σχεδιασμένες δοκιμές πεδίου, προσαρμοσμένες στις τοπικές επιδημιολογικές, γενετικές και διαχειριστικές συνθήκες, καθώς και από σαφή αξιολόγηση των επιπτώσεων στην επιτήρηση, το εμπόριο και την κοινωνικοοικονομική βιωσιμότητα των μέτρων.

ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΥΠΟΥ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΑΓΡΟΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΙ ΤΡΟΦΙΜΩΝ