Η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία για το Σύνδρομο VITT και τους εμβολιασμούς με AstraZeneca και Johnson & Johnson

Στη βιβλιογραφία η επιπλοκή αυτή αναφέρθηκε αρχικά ως VIPIT (Vaccine-Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia), ενώ στη συνέχεια επεκράτησε ο όρος VITT (Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia). Σε ορισμένες πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις η κατάσταση αυτή αναφέρεται και ως TTS (Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome).

Η συχνότητα εμφάνισης θρομβώσεων σε συνήθεις θέσεις (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων, πνευμονική εμβολή) μετά από εμβολιασμό με τα εμβόλια της ΑΖ και της Johnson & Johnson δεν διαφέρει από εκείνη στον γενικό πληθυσμό.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, η εμφάνιση θρομβοπενίας χωρίς θρόμβωση μετά από εμβολιασμό με τα εμβόλια της ΑΖ και της Johnson & Johnson μπορεί να οφείλεται σε ποικίλα αίτια. Διαχρονικά έχει παρατηρηθεί θρομβοπενία μετά από τη χορήγηση πολλών εμβολίων, τα οποία περιλαμβάνονται στα καθιερωμένα προγράμματα εμβολιασμών σε παγκόσμια κλίμακα.

Το σύνδρομο VITT είναι μια πολύ σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή, που έχει συσχετισθεί με τα εμβόλια της AstraZeneca και της Johnson & Johnson και συνδυάζει θρομβοπενία και θρομβώσεις σε ασυνήθεις θέσεις, συχνότερα στους φλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλου και στα σπλαγχνικά αγγεία. Η συχνότητα αναφέρεται σε 1έως 8 περιπτώσεις ανά 1.000.000 δόσεων. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα διαθέσιμα δεδομένα, η επιπλοκή παρουσιάζεται κατά κανόνα σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 50 ετών. Ο χρόνος εμφάνισης του συνδρόμου κυμαίνεται από 4 έως 28 ημέρες μετά τον εμβολιασμό.

Σύμφωνα με την πλέον πρόσφατη γνωμοδότηση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκου (ΕΜΑ) το όφελος από το εμβόλιο για την πρόληψη της λοίμωξης από τον ιό SARS-COV-2 θεωρείται ότι υπερτερεί του κινδύνου από τις επιπλοκές. Σύμφωνα δε, με το CDC και τον FDA ακόμα και στις γυναίκες ηλικίας κάτω των 50 ετών η σχέση κινδύνου/οφέλους ευνοεί ισχυρά την απόφαση για εμβολιασμό με βάση τον προβλεπόμενο αριθμό θανάτων από την COVID-19 σε αυτή την ομάδα, που ανέρχεται σε 116 ανά 1.000.000.

Με βάση τα έως τώρα δεδομένα από τη μελέτη των περιστατικών, θεωρείται ότι ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι ανοσολογικός και ανάλογος της θρομβοπενίας από ηπαρίνη (Heparin Induced Thrombocytopenia/ΗΙΤ). Οφείλεται δε στη δημιουργία αντισωμάτων έναντι του παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων (Platelet Factor 4/PF4), χωρίς όμως προηγούμενη έκθεση του ασθενούς σε ηπαρίνη. Τα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι παρόμοια με αυτά που έχουν περιγραφεί σε σπάνιες περιπτώσεις αυτοάνοσης θρόμβωσης και θρομβοπενίας (HIT-like) μετά από χειρουργική επέμβαση ή χορήγηση συγκεκριμένων φαρμάκων ή λοιμώξεις σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν ηπαρίνη.

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη συσχέτιση του συνδρόμου με προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης, θρομβοπενία ή κληρονομική θρομβοφιλία.

Είναι εξαιρετικής σημασίας η έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου VITT και η κατάλληλη αντιμετώπιση για την αίσια έκβαση των ασθενών.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν μόνο θρομβοπενία ή μόνο θρόμβωση μετά τη χορήγηση των εμβολίων ΑΖ και Johnson & Johnson συνιστάται να υποβάλλονται στον κατάλληλο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, να λαμβάνουν την ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή και να είναι σε στενή παρακολούθηση.

Σε κάθε ασθενή που εμφανίζεται με θρομβοπενία (αιμοπετάλια <150.000/μL) και θρόμβωση ή συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση (ζάλη, επίμονη και σοβαρή κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, εστιακή νευρολογική συνδρομή, κοιλιακό ή θωρακικό άλγος, δύσπνοια, οίδημα και ερυθρότητα σκέλους, ωχρότητα και ψυχρότητα άκρου), εντός 28 ημερών από τον εμβολιασμό, θα πρέπει να διενεργείται ο κάτωθι έλεγχος:

• Γενική αίματος και επίχρισμα για την επιβεβαίωση της θρομβοπενίας και τη διαφορική διάγνωση εναλλακτικών αιτίων αυτής

• Έλεγχος πήξης που περιλαμβάνει PT, aPTT, ινωδογόνο και D-dimers

• Διαγνωστικός απεικονιστικός έλεγχος για ανάδειξη αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης, ανάλογα με τα συμπτώματα του ασθενούς.

Επί αυξημένων επιπέδων D-dimers και θρομβοπενίας (χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα από το επίχρισμα του αίματος) και παρουσίας κλινικών ή απεικονιστικών ενδείξεων θρόμβωσης, θεωρείται πιθανή η διάγνωση VITT.

*Ασθενής με θρόμβωση και φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων, εντός τεσσάρων εβδομάδων από τον εμβολιασμό, μπορεί να είναι σε πρώιμο στάδιο VITT και συνεπώς απαιτείται στενή παρακολούθηση και αγωγή με μη ηπαρινικά αντιπηκτικά.

Για την επιβεβαίωση του συνδρόμου VITT απαιτείται διαγνωστικός έλεγχος για ΗΙΤ, που περιλαμβάνει δύο στάδια:

• Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του συμπλέγματος PF4 και ηπαρίνης με ανοσολογική μέθοδο (ELISA) και
• Λειτουργική δοκιμασία της ικανότητας των αντισωμάτων για ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων.

Ο έλεγχος αντισωμάτων για ΗΙΤ παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία για τη διάγνωση του συνδρόμου VITT.

Η λειτουργική δοκιμασία δεν είναι αναγκαίο να γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις, προκειμένου να ληφθούν θεραπευτικές αποφάσεις. *Σημειώνεται ότι, όταν κριθεί απαραίτητη, διενεργείται στο Νοσοκομείο ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ και το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.

Η θεραπεία των ασθενών με πιθανή ή επιβεβαιωμένη VITT είναι παρόμοια με τη θεραπεία του συνδρόμου ΗΙΤ και περιλαμβάνει:

• Χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (IVIG) σε δόση 1g/kg ΣΒ/ημέρα για 2 ημέρες
• Αποφυγή χορήγησης οποιασδήποτε μορφής ηπαρίνης (κλασσικής ή χαμηλού μοριακού βάρους) και χορήγηση εναλλακτικής αντιπηκτικής αγωγής σε θεραπευτική δόση, παρεντερικά (Fondaparinux/Arixtra^® Argatroban/Αrgatra^®) ή από του στόματος (DOACs: rivaroxaban/Xarelto^®, apixaban/Eliquis^®, ή dabigatran etexilate/Pradaxa^®). Επισημαίνεται ότι απαγορεύεται η χορήγηση ηπαρίνης για οποιοδήποτε λόγο πχ ηπαρινισμός φλεβοκαθετήρων
• Αποφυγή μετάγγισης αιμοπεταλίων, εκτός αν υπάρχει απειλητική για τη ζωή αιμορραγία
• Xορήγηση στεροειδών (Δεξαμεθαζόνη 40mg/ημέρα για τέσσερις ημέρες)
• Θεραπευτική πλασμαφαίρεση μπορεί να απαιτηθεί σε πολύ σοβαρές και/ή ανθεκτικές καταστάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται επικοινωνία με αιματολόγο.
• Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων δεν συνιστάται με βάση την μέχρι τώρα υπάρχουσα εμπειρία
• Αποφυγή χορήγησης αγωνιστών της θρομβοποιητίνης (Romiplostin, Eltrombopag)

Στην εικόνα φαίνεται ο αλγόριθμος για τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου VITT, όπως προτείνεται από την ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis).

H επικοινωνία του θεράποντος ιατρού με αιματολόγο μπορεί να απαιτηθεί σε περιπτώσεις που υπάρχουν διλήμματα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ του συνδρόμου VITT και άλλων συνδρόμων που συνδυάζουν θρομβοπενία και θρόμβωση (ΔΕΠ, Θρομβωτική Μικροαγγειοπάθεια, αντιφωσφολιπιδικό  σύνδρομο).

Οι ανωτέρω συστάσεις θα επικαιροποιούνται και θα αναρτώνται στην ιστοσελίδα εφόσον υπάρχουν νεότερα δεδομένα.

Οι θεράποντες ιατροί, οι οποίοι αντιμετωπίζουν ασθενείς με πιθανό ή επιβεβαιωμένο VIPIT και χρειάζονται συμβουλευτική υποστήριξη, μπορούν να επικοινωνούν με εξειδικευμένους αιματολόγους μέσω της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας.

• Ηλεκτρονική διεύθυνση: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. και Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

Είναι πολύ σημαντικό να δηλώνονται όλες οι περιπτώσεις θρομβοπενίας, θρομβώσεων και συνδρόμου VITT, ιδιαίτερα δε αυτές που σημειώθηκαν εντός 28 ημερών από τον εμβολιασμό. Η δήλωση γίνεται μέσω της ηλεκτρονικής εφαρμογής για την απευθείας αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών του ΕΟΦ, στο https://kitrinikarta.eof.gr. Επίσης, συστήνεται να αποστέλλεται ενημέρωση και στη Γραμματεία της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. και Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

Τέλος, επειδή υπάρχει μεγάλη συζήτηση και ανησυχία, επισημαίνεται ότι:

• δεν συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση ασπιρίνης ή οποιουδήποτε αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου πριν ή/και μετά τον εμβολιασμό με τα εμβόλια της ASTRAZENECA και Johnson & Johnson  
• δεν συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση οποιουδήποτε αντιπηκτικού φαρμάκου πριν ή/και μετά τον εμβολιασμό με τα εμβόλια της ASTRAZENECA και Johnson & Johnson  
• δεν έχει θέση οποιοσδήποτε εργαστηριακός έλεγχος (Γενική Αίματος, έλεγχος πήξης, …) ούτε πριν ούτε μετά τον εμβολιασμό, εκτός εάν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και οδηγία από τον θεράποντα ιατρό
• οι ασθενείς που λαμβάνουν οποιαδήποτε αντιαιμοπεταλιακή ή/και αντιπηκτική αγωγή για οποιοδήποτε λόγο, συνιστάται να συνεχίσουν να τη λαμβάνουν κανονικά. Η αγωγή δεν πρέπει να διακόπτεται πριν τον εμβολιασμό.

Ηλίας Κυριάκου

Ιωάννης Μπαλταδάκης

Ευφροσύνη Νομικού

Μαρία Παγώνη