Αστάθεια ώμου: τι να προσέξω; ^Κύριο

Το εξάρθρημα του ώμου συμβαίνει όταν η κεφαλή του βραχιονίου βγαίνει από την ωμοπλάτη, κάτι που προκαλείται είτε από μεμονωμένο τραυματισμό είτε σπανιότερα από υπέρχρηση (σε ασθενείς με χαλαρές αρθρώσεις). Μετά το πρώτο εξάρθρημα υπάρχει ο κίνδυνος υποτροπής συνήθως μετά από τραυματισμό χαμηλότερης έντασης με αποτέλεσμα τη δημιουργία αστάθειας (shoulder instability).

Ανατομία

Η ωμική ζώνη αποτελείται από τρία οστά: το βραχιόνιο, την ωμοπλάτη και την κλείδα. Η άρθρωση του ώμου (γληνοβραχιόνιος) σχηματίζεται από την κεφαλή του βραχιονίου και την ωμογλήνη που αποτελεί τμήμα της ωμοπλάτης (εικόνα 1). Ισχυρός συνδετικός ιστός (θύλακος και σύνδεσμοι) συγκρατεί την κεφαλή του βραχιονίου επικεντρωμένη στην ωμογλήνη και περιβάλλει όλη την άρθρωση. Επιπλεόν σταθεροποιητικά στοιχεία αποτελούν οι τένοντες και μύες που περιβάλλουν τον ώμο.

Τύποι εξαρθρημάτων

Βασικά υπάρχουν τρεις μηχανισμοί με τους οποίους μπορεί να προκληθεί αστάθεια ώμου:

1. Οξύ τραυματικό εξάρθρημα

Το συχνότερο αίτιο εξαρθρήματος ώμου είναι μία οξεία κάκωση, συνήθως κατά τη διάρκεια αθλοπαιδειών σε νέους ασθενείς, όπου το άνω άκρο έρχεται σε θέση απαγωγής και έξω στροφής, με αποτέλεσμα ρήξη του προσθίου θυλακοσυνδεσμικού συστήματος (η τυπική βλάβη είναι γνωστή και ως βλάβη Bankart) και μετακίνηση της κεφαλής του βραχιονίου έξω από την ωμογλήνη. Μετά το πρώτο εξάρθρημα, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, το ποσοστό υποτροπής είναι αρκετά υψηλό (περίπου 70-90% σε άτομα μέχρι 20 ετών), με αποτέλεσμα να εγκαθίσταται αστάθεια ώμου όπου ο ασθενής δεν εμπιστεύεται το χέρι του σε έντονες δραστηριότητες (ρήψεις, άρση βάρους, ομαδικά αθλήματα κλπ).

2. Επαναλαμβανόμενη καταπόνηση (repetitive strain)

Ορισμένα άτομα αναπτύσσουν αστάθεια ώμου χωρίς προηγούμενο ιστορικό τραυματικού εξαρθρήματος. Οι περισσότεροι από αυτούς μπορεί να έχουν κάποιου βαθμού χαλαρότητα όχι μόνο στον ώμο αλλά και σε άλλες αρθρώσεις και παράλληλα συμμετέχουν επί μακρόν σε δραστηριότητες όπου το άνω άκρο κινείται επαναλαμβανόμενα πάνω από το επίπεδο του ώμου (repetitive overhead activities), όπως κολύμβηση, τέννις, βόλεϋ, μπάσκετ. Αυτή η παρατεταμένη δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στους συνδέσμους που σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου και να οδηγήσει προοδευτικά σε εμφάνιση πόνου και αισθήματος αστάθειας ώμου.

 3. Αστάθεια πολλαπλών κατευθύνσεων (multidirectional instability)

Σε μικρό αριθμό ασθενών, μπορεί να εμφανισθεί αστάθεια ώμου χωρίς ιστορικό μεμονωμένου τραυματισμού ή επαναλαμβανόμενης καταπόνησης. Σε αυτούς τους ασθενείς συνήθως ο ώμος εξαρθρώνεται προς διάφορες κατευθύνσεις και όχι μόνο μπροστά (όπως συμβαίνει στο πολύ συχνότερο τραυματικό εξάρθρημα), γι’ αυτό και αναφέρεται ως αστάθεια πολλαπλών κατευθύνσεων. Επίσης, αυτοί οι ασθενείς πολλές φορές εμφανίζουν γενικευμένη χαλαρότητα σε πολλές αρθρώσεις.

Συμπτώματα

Τα συχνότερα συμπτώματα χρόνιας αστάθειας ώμου είναι τα εξής:

• Πόνος κατά τον τραυματισμό του ώμου

• Επανειλημμένα επεισόδια εξαρθρημάτων ή υπεξαρθρημάτων

• Εμμένον αίσθημα του ασθενούς ότι ο ώμος είναι χαλαρός και μπορεί να βγει σε ακραίες θέσεις (αίσθημα επικείμενου εξαρθρήματος)

Ιστορικό – Κλινική εξέταση

Μετά τη λήψη ιστορικού και τη συζήτηση των συμπτωμάτων με τον ασθενή, ο θεράπων ιατρός προχωρεί στην κλινική εξέταση. Υπάρχουν ορισμένες ειδικές δοκιμασίες με τις οποίες γίνεται εκτίμηση του βαθμού αστάθειας του ώμου και του βαθμού χαλάρωσης των συνδέσμων.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Απλές ακτινογραφίες: γίνονται για να αποκλειστεί συνύπαρξη οστικής βλάβης, όπου η αντιμετώπιση μπορεί να είναι πιο σύνθετη.

Μαγνητική τομογραφία (MRI): η εξέταση αυτή απεικονίζει με μεγάλη ακρίβεια τη βλάβη των μαλακών μορίων (θυλάκου και συνδέσμων) και τυχόν οστικών ελλειμμάτων και βοηθάει στο σχεδιασμό της οριστικής αντιμετώπισης.

Θεραπεία

Η αρχική αντιμετώπιση είναι συνήθως συντηρητική. Σε περίπτωση όμως επαναλαμβανόμενων εξαρθρημάτων, πόνου κατά τις κινήσεις και αισθήματος αστάθειας με αδυναμία συμμετοχής στις καθημερινές δραστηριότητες μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Συνήθως απαιτείται διάστημα μερικών μηνών για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας.

Τροποποίηση δραστηριοτήτων: αλλαγή στον τρόπο ζωής και αποφυγή των κινήσεων που προκαλούν/επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: χορηγούνται μόνο στην οξεία φάση (μετά από ένα τραυματικό εξάρθρημα) και για λίγες ημέρες.

Φυσικοθεραπεία: ενδυνάμωση των μυών της ωμικής ζώνης μπορεί να αυξήσει τη σταθερότητα της άρθρωσης του ώμου.

Χειρουργική θεραπεία

Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης είναι η συρραφή του θυλακοσυνδεσμικού συστήματος που έχει υποστεί τη ρήξη και προκαλεί αστάθεια.

Αρθροσκοπική αποκατάσταση

Ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία έχει σημειωθεί εντυπωσιακή πρόοδος στον τομέα της αρθροσκοπικής χειρουργικής του ώμου με αποτέλεσμα να υπάρχει πλέον η δυνατότητα αποκατάστασης πολλών βλαβών του ώμου αρθροσκοπικά (ελάχιστα επεμβατική μέθοδος). Όσον αφορά την αστάθεια του ώμου, η ρήξη των συνδέσμων και του θυλάκου και η αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου (βλάβη Bankart) μπορεί να αποκατασταθεί αρθροσκοπικά με μικρές τομές (5-8 χιλιοστών) στο δέρμα. Πιο συγκεκριμένα, μέσα από αυτές τις τομές εισάγεται μία κάμερα καθώς και εργαλεία και υλικά για την αποκατάσταση των βλαβών (άγκυρες με ράμματα για τη συρραφή των συνδέσμων που έχουν υποστεί ρήξη και την επανακαθήλωση του επιχειλίου χόνδρου (Bankart repair).

 Ανοικτή επέμβαση

Σε περίπτωση μεγάλου βαθμού οστικής απώλειας στην ωμογλήνη (bony Bankart lesion) και παρουσίας συμπιεστικού κατάγματος στη βραχιόνια κεφαλή (Hill-Sachs lesion), μπορεί να έχει ένδειξη η ανοικτή χειρουργική επέμβαση, όπου γίνεται αποκατάσταση του οστικού ελλείμματος με τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος και καθήλωσή του με βίδες (π.χ. επέμβαση Latarjet).

Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Μετεγχειρητικά το άνω άκρο τοποθετείται σε φάκελο ανάρτησης και σε 1-2 εβδομάδες αρχίζουμε ενεργητική-υποβοηθούμενη κινησιοθεραπεία αποφεύγοντας τις ακραίες θέσεις, ιδίως απαγωγή και έξω στροφή του ώμου για τις πρώτες 6 εβδομάδες μέχρι να επουλωθεί η περιοχή της συρραφής. Κατόπιν, προχωρούμε σε ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης ενώ επάνοδος σε αθλητικές δραστηριότητες γίνεται περίπου στους 6 μήνες μετά την επέμβαση. Τονίζεται ότι η συνεργασία του ασθενούς είναι πολύ μεγάλης σημασίας για την επίτευξη ενός άριστου λειτουργικού αποτελέσματος που συνεπάγεται έναν σταθερό και ανώδυνο ώμο.

Γράφει ο Ηλίας Γαλανόπουλος – Ορθοπεδικός