Ρήξεις στροφικού πετάλου: όσα πρέπει να γνωρίζετε! ^Κύριο

Συνήθως προκαλούν μυική αδυναμία, πόνο και περιορισμό σε απλές καθημερινές δραστηριότητες, όπως στο ντύσιμο, χτένισμα, άρση αντικειμένων πάνω από το επίπεδο του ώμου κλπ.

Ανατομία

Η ωμική ζώνη αποτελείται από τρία οστά: το βραχιόνιο, την ωμοπλάτη και την κλείδα. Η άρθρωση του ώμου (γληνοβραχιόνιος) σχηματίζεται από την κεφαλή του βραχιονίου και την ωμογλήνη που αποτελεί τμήμα της ωμοπλάτης.

Το στροφικό πέταλο αποτελείται από μία ομάδα μυών οι οποίοι ξεκινούν από την ωμοπλάτη και καταλήγουν στο βραχιόνιο οστό ενώ ταυτόχρονα περιβάλλουν την κεφαλή του βραχιονίου. Από λειτουργικής απόψεως οι μύες αυτοί σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου και συμμετέχουν στην ανύψωση και τις στροφικές κινήσεις (έξω-έσω στροφή) του βραχιονίου και κατ’ επέκταση όλου του άνω άκρου. Οι μύες που αποτελούν το στροφικό πέταλο είναι τέσσερις:

• Υπερακάνθιος

• Υπακάνθιος

• Ελάσσων στρογγύλος

• Υποπλάτιος

Υπάρχει επίσης ένας ορογόνος θύλακος μεταξύ στροφικού πετάλου και ακρωμίου ο οποίος επιτρέπει στους τένοντες των στροφέων να ολισθαίνουν ελεύθερα κατά τη διάρκεια των κινήσεων του άνω άκρου. Σε περίπτωση τραυματισμού ή βλάβης των τενόντων, αυτός ο θύλακος μπορεί να ερεθιστεί και να προκληθεί σημαντικού βαθμού πόνος.

Τύπος ρήξεως

Σε περίπτωση ρήξεως, οι τένοντες απομακρύνονται από την κεφαλή του βραχιονίου. Οι περισσότερες ρήξεις συμβαίνουν στον τένοντα του υπερακανθίου, χωρίς να αποκλείεται επέκταση της βλάβης και στους υπόλοιπους τένοντες. Σε γενικές γραμμές, οι ρήξεις ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες:

• Μερικού πάχους: σε αυτόν τον τύπο η βλάβη αφορά μόνο ένα μέρος του πάχους του τένοντα

• Ολικού πάχους: πρόκειται για πλήρη ρήξη του τένοντα ο οποίος απομακρύνεται από το οστό και κατά συνέπεια υπάρχει μία οπή στη μάζα του τένοντα

Αιτιολογία

Οι ρήξεις στροφικού πετάλου διακρίνονται βασικά σε τραυματικές και εκφυλιστικού τύπου.

Οξείες τραυματικές ρήξεις

Προκαλούνται συνήθως μετά από πτώση και στήριξη του ασθενούς στο τεντωμένο χέρι ή μετά από άρση κάποιου βαρέως αντικειμένου σε συνδυασμό με μία απότομη κίνηση του άνω άκρου. Σε μεσήλικες ασθενείς κατά κανόνα προϋπάρχει μία εκφύλιση του τένοντα ενώ σε νέους συνήθως η ρήξη προκαλείται από υψηλότερης έντασης βία (αθλητικές κακώσεις, πτώσεις από ύψος κλπ).

Εκφυλιστικές ρήξεις

Η πλειονότητα των ρήξεων αυτών είναι αποτέλεσμα εκφύλισης των τενόντων που λαμβάνει χώρα αργά (σε διάστημα αρκετών ετών) σε ενήλικες άνω των 40 ετών και συνήθως λόγω επαναλαμβανόμενης καταπόνησης. Οι δραστηριότητες που σχετίζονται συχνότερα με αυτές τις βλάβες περιλαμβάνουν κινήσεις με το χέρι ψηλότερα από τον ώμο, ενώ σε αθλητές η ρήξη των στροφέων παρατηρείται σε αθλήματα ρήψεων (ακοντισμός, δισκοβολία κλπ), άρση βαρών, κολύμβηση.

Συμπτώματα

Τα συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Πόνο ηρεμίας και πόνο κατά τη διάρκεια της νύκτας που ξυπνάει πολλές φορές τον ασθενή, ιδιαίτερα όταν ξαπλώνει προς τη μεριά του πάσχοντος ώμου

• Πόνο με τις κινήσεις του χεριού και ιδιαίτερα με την ανύψωση του άνω άκρου

• Αδυναμία ανύψωσης του άνω άκρου σε περιπτώσεις ολικής ρήξεως

• Ορισμένες φορές αίσθημα κριγμού κατά τις στροφικές κινήσεις του άνω άκρου

Διάγνωση

Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού (έναρξη και διάρκεια συμπτωμάτων, μηχανισμός κάκωσης) και η κλινική εξέταση κατά κανόνα είναι αρκετές για να οδηγήσουν στη διάγνωση της ρήξεως τενόντων του στροφικού πετάλου. Παρακλινικές δοκιμασίες που μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI) ή ο υπέρηχος (ultrasound) οι οποίες μας δίνουν λεπτομέρειες για το σημείο και την έκταση της βλάβης καθώς και για την ύπαρξη συνοδών βλαβών (πχ αρθρίτιδα ακρωμιοκλειδικής, τενοντίτιδα μακράς κεφαλής δικεφάλου).

Θεραπεία

Ο στόχος της θεραπείας είναι ο περιορισμός του πόνου και η βελτίωση της λειτουργικότητας. Σε γενικές γραμμές, η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.

Συντηρητική θεραπεία

Σε περίπου 50% των ασθενών η συντηρητική αντιμετώπιση ανακουφίζει τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργικότητα σε ικανοποιητικά επίπεδα. Ωστόσο, σε πλήρεις ρήξεις, συνήθως η μυική δύναμη δεν αποκαθίσταται.

Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

• Ανάπαυση: συνιστάται αρχικά αποφυγή έντονης καταπόνησης και περιορισμό των δραστηριοτήτων που απαιτούν τοποθέτηση του χεριού πάνω από το επίπεδο του ώμου (overhead activities).

• Τροποποίηση δραστηριοτήτων: αποφυγή κινήσεων που προκαλούν πόνο.

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: φάρμακα όπως το Voltaren,

Xefo, Naprosyn, Arcoxia ελαττώνουν τον πόνο.

• Πρόγραμμα φυσικοθεραπείας: ειδικό πρόγραμμα ασκήσεων υπό την επίβλεψη φυσικοθεραπευτή μπορεί να αποκαταστήσει το εύρος κίνησης και να δυναμώσει τους μυς της ωμικής ζώνης.

• Έγχυση στεροειδών: εάν τα παραπάνω μέτρα δε βελτιώνουν τα συμπτώματα, η έγχυση τοπικού αναισθητικού και κορτιζόνης στον υπακρωμιακό χώρο μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Το πλεονέκτημα της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η αποφυγή των κινδύνων μιας χειρουργικής επέμβασης, όπως φλεγμονή, δυσκαμψία, παρατεταμένη περίοδος αποκατάστασης.

Τα μειονεκτήματα της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι ο κίνδυνος επέκτασης της βλάβης με το πέρασμα του χρόνου, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα και η μόνιμη απώλεια μυικής ισχύος.

Χειρουργική θεραπεία

Ο θεράπων ιατρός μπορεί να σας συστήσει χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση που ο πόνος και η μυική αδυναμία δε βελτιώνονται με συντηρητικές μεθόδους. Ο πόνος που επιμένει αποτελεί την πιο συχνή ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση, η οποία ενδείκνυται επίσης σε δραστήριους ασθενείς που χρησιμοποιούν τα χέρια τους συχνά πάνω από το επίπεδο του ώμου είτε στη δουλειά τους είτε σε διάφορες αθλητικές δραστηριότητες.

Άλλες ενδείξεις είναι:

• Εμμονή συμπτωμάτων για πάνω από 6 μήνες παρά τη συντηρητική αγωγή

• Μεγάλη ρήξη (πάνω από 3 εκατοστά)

• Σημαντική αδυναμία και έκπτωση της λειτουργικότητας του ώμου

• Πρόσφατη οξεία τραυματική ρήξη

Με τη χειρουργική επέμβαση γίνεται συρραφή του τένοντα ή των τενόντων του στροφικού πετάλου που έχουν υποστεί ρήξη με επανακαθήλωσή τους στο οστό (άνω πέρας του βραχιονίου). Ωστόσο, μία μερική ρήξη μπορεί να χρειάζεται μόνο νεαροποίηση (καθαρισμό) σε συνδυασμό με αποσυμπίεση του υπακρωμιακού χώρου που γίνεται με αφαίρεση μερικών χιλιοστών οστού από την κάτω επιφάνεια του ακρωμίου (ακρωμιοπλαστική).

Χειρουργικές τεχνικές

Οι επεμβάσεις αποκατάστασης ρήξεων στροφικού πετάλου διακρίνονται στις ανοικτές συρραφές και στις αρθροσκοπικές συρραφές. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι παρόμοια, ωστόσο με την αρθροσκοπική τεχνική η αποκατάσταση και η επάνοδος σε πλήρεις δραστηριότητες είναι ταχύτερη, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι λιγότερος και το αισθητικό αποτέλεσμα (μικρές τομές) σαφώς ανώτερο από τις ανοικτές μεθόδους.

Κατά την αρθροσκοπική αποκατάσταση, ο χειρουργός τοποθετεί μία κάμερα (αρθροσκόπιο) μέσα στην άρθρωση του ώμου και ειδικά εργαλεία μέσα από μικρές τομές (μικρότερες από 1 εκατοστό). Στη συνέχεια, αφού αναγνωρίσει τη ρήξη του στροφικού πετάλου, προχωρεί στη συρραφή με ειδικές οστικές άγκυρες και ράμματα που καθηλώνουν τον τένοντα στην κεφαλή του βραχιονίου. Η αρθροσκοπική αποκατάσταση είναι μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος και ο ασθενής συνήθως εξέρχεται την ίδια ημέρα από το νοσοκομείο.

Αποκατάσταση

Η μετεγχειρητική αποκατάσταση παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα και στοχεύει στην ταχεία επάνοδο του ασθενούς στις συνήθεις δραστηριότητες χωρίς λειτουργικά προβλήματα.

Στο πρώτο στάδιο (1-6 εβδομάδες), απαιτείται ακινητοποίηση του χειρουργημένου άκρου σε μαξιλάρι απαγωγής για προστασία της συρραφής μέχρι να επουλωθεί ο τένοντας. Μετά τις πρώτες 3 εβδομάδες μπορεί να αρχίσει ο ασθενής παθητικές κινήσεις του ώμου με τη βοήθεια του φυσιοθεραπευτή για αποφυγή δυσκαμψίας.

Στο τρίτο στάδιο (12-16 εβδομάδες) προστίθενται ασκήσεις ενδυνάμωσης των στροφέων του ώμου και των υπόλοιπων μυών της ωμικής ζώνης.Στο δεύτερο στάδιο (6-12 εβδομάδες) προχωρούμε σε ενεργητική-υποβοηθούμενη κινησιοθεραπεία με σκοπό την αποκατάσταση πλήρους εύρους κίνησης του ώμου.

Μετά τον τέταρτο μήνα ο ασθενής μπορεί προοδευτικά να επανέλθει στις προηγούμενες δραστηριότητες, ωστόσο πλήρης αποκατάσταση επιτυγχάνεται προοδευτικά από τον 6ο έως τον 12ο μήνα μετά το χειρουργείο.

Αποτελέσματα

Η πλειοψηφία των ασθενών (τουλάχιστον 90%) αναφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων και ιδιαίτερα του πόνου με ταυτόχρονη βελτίωση της μυικής ισχύος. Σημειώνεται ότι το ποσοστό επαναρρήξης κυμαίνεται στο 10-15% ενώ οι παράγοντες που σχετίζονται με πτωχότερα αποτελέσματα είναι:

• Κακή ποιότητα ιστών

• Μεγάλες/μαζικές ρήξεις

• Αδυναμία του ασθενούς να ακολουθήσει το πρόγραμμα αποκατάστασης

• Προχωρημένη ηλικία

• Κάπνισμα

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξεων στροφικού πετάλου είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν:

• Λοίμωξη

• Βλάβη νεύρου

• Δυσκαμψία

• Επαναρρήξη που συνήθως οφείλεται σε κακή ποιότητα ιστών

 Γράφει ο Ηλίας Γαλανόπουλος – Ορθοπεδικός