Bypass με πάλλουσα καρδιά ή με την κλασική μέθοδο; ^Κύριο

Στην κλασική Καρδιοχειρουργική, το Bypass πραγματοποιείται με την χρήση του μηχανήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας, που υποκαθιστά κατά την διάρκεια της επέμβασης, την καρδιά και τους πνεύμονες, διακόπτοντας την λειτουργία τους καθώς και τη ροή του αίματος σε αυτά.

Στην πρώτη μέθοδο με τη χρήση εξελιγμένων χειρουργικών εργαλείων που ονομάζονται σταθεροποιητές, επιτρέπεται η διατήρηση ακινήτων τμημάτων της επιφάνειας της καρδιάς που μας ενδιαφέρουν. Με αυτόν τον τρόπο είναι ασφαλής η παράκαμψη του μπλοκαρισμένου αγγείου την στιγμή που η υπόλοιπη καρδιά συσπάται κανονικά. Η κυκλοφορία του αίματος διατηρείται φυσιολογική (χωρίς να περνά από σωλήνες) και έτσι η επέμβαση απλοποιείται και προσομοιάζει σε κάθε άλλη επέμβαση στο ανθρώπινο σώμα.

Αντίθετα το μηχάνημα της εξωσωματικής κυκλοφορίας επιτρέπει στην καρδιά να σταματήσει και ο χειρουργός να επιτελέσει την επέμβαση χωρίς την παρουσία αίματος σε ακίνητη καρδιά. Το αίμα όμως του ασθενούς που επιστρέφει στην καρδιά, διοχετεύεται μέσω σωλήνων στη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας και επιστρέφει πάλι μέσω σωλήνων στις αρτηρίες ώστε να διατηρείται η συστηματική κυκλοφορία. Η επανεκκίνηση της καρδιάς πραγματοποιείται με την ολοκλήρωση της επέμβασης. Η νοσηρότητα μιας τέτοιας επέμβασης φθάνει το 6-8% και κυρίως οφείλεται στην εξωσωματική κυκλοφορία.

Η διενέργεια μιας επέμβασης σε πάλλουσα καρδιά είναι αποτέλεσμα πολυετούς εκπαίδευσης και αφοσίωσης. Όλοι οι καρδιοχειρουργοί αρχικά εκπαιδεύονται στην κλασσική καρδιοχειρουργική. Είναι ο φυσικός τρόπος σκέψης κάθε χειρουργού να σταματήσει την καρδιά και να επιτελέσει το έργο του με ασφάλεια. Την τελευταία δεκαετία όμως πολλοί καρδιοχειρουργοί με σκοπό να μειώσουν της επιπλοκές που οφείλονται στην χρήση της μηχανής της εξωσωματικής κυκλοφορίας παίρνουν το ρίσκο να χειρουργούν πάνω σε ένα ζωντανό κινούμενο στόχο. Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων με πάλλουσα καρδιά όπως λέγεται, αυξάνει το stress στον γιατρό ενώ μειώνει αυτό του ασθενούς, σε αντίθεση με την κλασσική καρδιοχειρουργική που μειώνει το stress του γιατρού και αυξάνει το stress του ασθενούς.

Μία καρδιοχειρουργική κοινότητα στην οποία οι περισσότεροι καρδιοχειρουργοί ακόμα και σήμερα, χειρουργούν με την κλασσική μέθοδο, είναι σχεδόν αδύνατο να αποδεχθεί εύκολα μια νέα μέθοδο. Και ενώ σε καρδιοχειρουργούς όπως ο γράφων, έχει αποδειχθεί στη καθημερινή πράξη η υπεροχή της μεθόδου της χειρουργικής της πάλλουσας καρδιάς, οφείλουμε να σεβόμαστε τα αποτελέσματα της επιστημονικής έρευνας. Αντί να χρησιμοποιηθούν πηγές που μεροληπτούν υπέρ της μιας ή της άλλης μεθόδου βασίσαμε το άρθρο αυτό σε μια ανεξάρτητη τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τις δύο μεθόδους.

Παρουσιάστηκε 19 Απριλίου του 2012 στο “The New England Journal of Medicine”. Είναι η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη όχι μόνο στην καρδιοχειρουργική αλλά σε όλη την χειρουργική βιβλιογραφία από τον Dr. A. Lamy και τους συνεργάτες, με την ονομασία CORONARY. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 4.752 ασθενείς απο 79 κέντρα 19 κρατών. Σκοπός ήταν η σύγκριση των δύο μεθόδων. Οι καρδιοχειρουργοί των κέντρων αυτών σε αντίθεση με προηγούμενες μελέτες, ήταν έμπειροι και στις δύο τεχνικές και όχι ειδικευόμενοι.

Σε σύνοψη η μελέτη CORONARY δεν βρήκε διαφορές στις δύο μεθόδους στις 30 πρώτες ημέρες όσο αφορά το θάνατο, το εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή την νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοκάθαρση μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε στεφανιαία παράκαμψη με πάλλουσα καρδιά ή την κλασική καρδιοχειρουργική μέθοδο με την χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας.

Υπήρχαν όμως διαφορές στην ανάγκη για μετάγγιση αίματος, επαναδιάνοιξη για μετεγχειρητική αιμορραγία, μικρότερη οξεία βλάβη των νεφρών και λιγότερες λοιμώξεις αναπνευστικού υπέρ των περιστατικών που υπεβλήθησαν σε χειρουργική των στεφανιαίων με πάλλουσα καρδιά, αλλά και ανάγκη για κάποιου είδους επανεπέμβαση (αγγειοπλαστική ή χειρουργείο) στους ίδιους ασθενείς. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά, όπως αναμενόταν, σε νευρολογικές διαταραχές κάτι που εξηγείται γιατί οι ασθενείς με αθηρωματική αορτή έγιναν όλοι με πάλλουσα καρδιά (102 ασθενείς). Ασθενείς από χώρες όπως η Ινδία , Κίνα που προτιμούν στεφανιαία παράκαμψη με εξωσωματική ήταν κυρίως μικρού κινδύνου ασθενείς. Αντίθετα ασθενείς από χώρες της Βόρειας Αμερικής, Ευρώπης και Αυστραλίας που προτιμούν τη χειρουργική της πάλλουσας καρδιάς, είναι κατά βάση ασθενείς μεσαίου και υψηλού χειρουργικού ρίσκου.

Έτσι για πρώτη φορά βρέθηκε η τάση ασθενείς με χαμηλό ρίσκο (EUROSCORE < 3) να έχουν χειρότερα αποτελέσματα με την χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και ασθενείς με μεσαίο ή υψηλό ρίσκο (EUROSCORE>3) να έχουν καλύτερα αποτελέσματα με πάλλουσα καρδιά.

Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι είναι εφικτό να προτιμάται η χειρουργική της πάλλουσας καρδίας σε υψηλού και μέσου κινδύνου ασθενείς και η κλασική χειρουργική στους ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο.

Είναι πλέον κοινά αποδεκτό ότι τα αποτελέσματα μετά τις τριάντα πρώτες ημέρες είναι εφάμιλλα. Η διαφορά έγκειται στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο που καθορίζει όμως την όλη εξέλιξη της ανάρρωσης ειδικά σε ηλικίες υψηλού κινδύνου (>80 ετών), με χαμηλή καρδιακή παροχή, σακχαριδιαβητικούς, αναπνευστικούς, νεφροπαθείς και ειδικά αυτούς με αθηρωματική αορτή.

Γράφει ο Βασίλειος Ν. Κωτσής MD - Καρδιοχειρουργός